Die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA hat Ende August in einer Warnung bekannt gegeben, dass der SSRI Citalopram aufgrund von möglichen dosisabhängigen Störungen der Erregungsleitung des Herzens (Verlängerung des herzfrequenzkorrigierten QT-Intervalls (QTc)) mit in der Folge potentiell lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen nicht mehr in Dosierungen über 40 mg/Tag angewendet werden sollte. Nun wurde auch für Deutschland vom Originalhersteller Lundbeck in Zusammenarbeit mit dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) ein entsprechend lautender Rote-Hand-Brief veröffentlicht (http://www.akdae.de/Arzneimittelsicherheit/RHB/Archiv/2011/20111031.pdf).

Die Warnung bezieht sich dabei auf Postmarketingberichte über Verlängerungen des QTc-Intervalls und Torsade de Pointes Tachykardien unter Citalopram. Daneben beruht die Warnung auf Ergebnissen einer randomisierten, doppelblinden, plazebo- und aktiv-kontrollierten Crossover-Studie zum QTc-Intervall unter 20 und 60 mg/Tag Citalopram bei insgesamt 119 gesunden Erwachsenen, in der sich eine dosisabhängige Verlängerung des QTc-Intervalls unter Citalopram ergab (http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm269086.htm). In der Folge wird die bisher zugelassene Tageshöchstdosis von 60 mg/Tag Citalopram zurückgenommen und auf 40 mg/Tag beschränkt, Packungsbeilagen werden entsprechend angepasst und um eine Information über eine mögliche Verlängerung des QTc-Intervalls und Torsade de Pointes ergänzt. Bei Patienten mit Leberinsuffizienz, Alter > 60 Jahre, CYP2C19 poor metabolizer-Status oder bei gleichzeitiger Einnahme von CYP2C19-Inhibitoren wie z.B. Cimetidin beträgt die empfohlene Tageshöchstdosis 20 mg/Tag.

Auch für Escitalopram als dem S-Enantiomer des racemischen Gemischeres Citalopram fand sich in einer entsprechend durchgeführten Studie bei insgesamt 113 gesunden Erwachsenen eine dosisabhängige Auswirkung auf das QTc-Intervall (http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/021323s033,021365s024lbl.pdf. In Anbetracht der Größenordnung der jeweiligen QTc-Verlängerungen unter Citalopram und Escitalopram scheint es sich bei den kardialen Wirkungen nicht um einen enantiomerspezifischen Effekt zu handeln. Aufgrund des niedrigeren Dosierungsbereiches von Escitalopram im Vergleich zu Citalopram ist demnach unter Escitalopram mit geringeren Auswirkungen auf das QTc-Intervall zu rechnen.

Klinische Konsequenzen

– Aufgrund des Risikos einer dosisabhängigen Verlängerung des QTc-Intervalls sollte eine Tageshöchstdosis von Citalopram 40 mg/Tag nicht überschritten werden. Diese Höchstdosis ist dann auch bei off label – Indikationen, wie der Zwangsstörung, zu beachten. Bei älteren Patienten > 60 Jahren, bei Patienten mit Leberinsuffizienz, bei CYP2C19 poor metabolizer-Status oder bei gleichzeitiger Einnahme von CYP2C19-Inhibitoren wie z.B. Cimetidin beträgt die empfohlene Tageshöchstdosis 20 mg/Tag.

– Patienten sollten unter Einnahme von Citalopram angehalten werden, sich bei Anzeichen von Herzrhythmusstörungen wie z.B. Palpitationen, Kurzatmigkeit, Schwindel oder Synkopen unverzüglich ärztlich vorzustellen.

– Elektrolytstörungen sollten vor Beginn einer Behandlung mit Citalopram ausgeglichen werden, entsprechende Elektrolytkontrollen sollten sich anschließen. Unter der Behandlung sollten dann regelmäßige EKG-Kontrollen erfolgen (Tab. 1.5 Kompendium 8.Auflage); bei Patienten mit Herzinsuffizienz, Bradyarrhythmien oder bei Komedikation mit Einfluss auf das QTc-Intervall sollten entsprechend engmaschigere EKG-Kontrollen erwogen werden.

– Eine Kombination mit den proarrhythmogenen, das QTc-Intervall verlängernden Antipsychotika Pimozid oder Thioridazin ist kontraindiziert. Eine Kombination mit anderen, das QTc-Intervall beeinflussenden Medikamenten sollte nur mit Vorsicht und unter EKG-Kontrollen erfolgen. Bei Patienten mit angeborenem Long-QT-Syndrom ist eine Gabe von Citalopram kontraindiziert.

– Unter hohen Dosierungen sollten auch für Escitalopram ähnliche Vorsichtsmaßnahmen wie für Citalopram getroffen werden. Dies gilt insbesondere für o.g. Patienten, die ein erhöhtes Risiko für Herzrhythmusstörungen tragen.